Anatomia Patologica II

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Sono tumori parenchimali neuroectodermici che, in senso lato, costituiscono la stragrande maggioranza dei tumori intracranici. I gliomi in senso stretto sono i tumori della nevroglia (macroglia), mentre gli altri sono detti paragliomi (tumori dell’ ependima, dei plessi e dell’epifisi) o gangliocitomi (tumori neuronali).

Astrocitomi 20% 48%
Oligodendrogliomi 8%
T.di ependima

T.pineale
T.neuronale
T.embrionali

Macroscopicamente:

Varietà diffusa o gliomatosi cerebrale (rara)

Varietà infiltrante, che interessa il tronco encefalico e si cura con rt

Varietà focale (cervello, cervelletto, ventricoli):
– forma solida
– forma molle
– forma cistica (più freq. nel cervelletto)
– forma cistico-solida
– forma vegetante

Istologicamente:

-forme pure, rare, riferite alla derivazione citogenetica del neuroepitelio
-forme miste, più comuni

L’oligodendroglioma costituisce il 5% dei tumori parenchimali; colpisce giovani e adulti. Lo si scopre in genere sotto i 30 anni. Si localizza nella corteccia temporale ed ha una progressione biologica molto lenta; quando si manifesta è preoccupante. Anche se non è ben delimitato è un tumore circoscritto che si può facilmente asportare totalmente.
Istologicamente gli oligodendrociti sono piccoli e uniformi, nel tumore si trovano cellule a uovo fritto o a alveare con membrana cellulare ben evidente e citoplasma vuoto ricco talora in mucopolisaccaridi PAS+. La massa è riccamente vascolarizzata, i vasi formano strutture glomerulari spesso visibili all’rx perchè calcificati. Non esistendo metodi immunoistochimici che marchino le cellule tumorali la diagnosi è solo istologica. In alcuni casi il tumore, pur benigno, oltrepassa le meningi. In questi casi non c’è nulla da fare. Si può fare RT con sopravvivenza di 6-8 anni.
Attenzione perchè nel 50% dei casi possono esserci recidive anche a distanza di molti anni.

I TUMORI DERIVATI DAGLI ASTROCITI costituiscono oltre il 50% dei tumori parenchimali cerebrali; sono per lo più: ASTROCITOMI DI I II
III GRADO e GLIOBLASTOMI (IV grado).

Glioblastomi (astrocitomi anaplastici). Completamente indifferenziato notevole pleiomorfismo cellulare. Il glioblastoma è frequente negli adulti, ed è tanto più maligno quanto più l’età è avanzata.
Apparentemente esiste un buon piano di clivaggio, ma in realtà la neoplasia è infiltrante. Colpisce il lobo frontale interessando prevalentemente la sost. bianca, e può trasferirsi da un emisfero all’altro attraverso il corpo calloso. Per questo il tumore ha talora un aspetto “ad ali di farfalla” interessando il corpo calloso e la sost. bianca dei due emisferi. Macroscopicamente aspetto variegato con aree biancastre, giallastre, rosse in rapporto a necrosi ed emorragie.
E’una delle neoplasie più atipiche che si possano trovare nell’uomo, le cellule hanno dimensioni diverse, la densità cellulare è varia e il polimorfismo nucleare pronunciato. Le cellule possono avere fino a 10 nuclei e le mitosi sono numerosissime. Per tutti questi motivi il glioblastoma viene detto anche mostro cellulare. Molti vasi, ma in gran parte trombizzati da veri trombi o occlusi da metastasi. Le cellule che circondano le aree di necrosi sono disposte a palizzata.
In alcune aree la proliferazione endoteliale è notevole a causa della produzione di fattori angiogenetici, le cellule intimali presentano mitosi e il vaso nel complesso ha aspetto glomerulare. Possono essere invasi entrambi gli emisferi o la rete vascolare, le meningi.
Sopravvivenza meno di un anno. Spesso sono tumori positivi alla prot
GFAP che è la oroteina acida glio fibrillare costituente del citoscheletro delle cellule gliali. Se uso anticorpi contro GFAP la colorazione è + se ci sono cellule gliali => utile per la DD tra sarcoma meningeo per es. e glioblastoma.
L’astrocitoma benigno può colpire il cervelletto (nei bambini) il tronco (nei giovani) o gli emisferi cerebrali (negli adulti). I tumori degli emisferi e del tronco pur essendo benigni sono infiltranti e si può fare solo rt.
Macroscopicamente gli astrocitomi del cervelletto sono cistici, quelli del tronco solidi e infiltranti, quelli degli emisferi, in gran parte fibrillari, sono parte solidi parte infiltranti, ed hanno microcavità cistiche ripiene di materiale eosinofilo. Non c’è emorragia o necrosi.
Gli astrociti possono essere fibrillari o protoplasmatici, le forme fibrillari formano reticoli ben visibili alla colorazione argentica.
Le forme protoplasmatiche invece hanno cellule tondeggianti con citoplasma ripieno di materiale proteico e nucleo emarginato alla periferia (astrocitomi gemistocitici). Questa morfologia è indice di maggiore benignità e differenziazione.
L’astrocitoma pilocitico è una variante tipica dell’età infantile. E’ costituito da cellule giganti bipolari che formano degli ammassi di prolungamenti (ciuffi). Originano spesso nel III ventricolo e infiltrano l’ipotalamo. La prognosi è buona perchè possono essere enucleati in modo completo. Gli altri astrocitomi invece anche se ben differenziati difficilmente si riesce ad asportarli completamente e anzi c’è la tendenza alla sdifferenziazione cioe il tumore diventa sempre più maligno => evoluzione in glioblastoma.

CRITERI DI MALIGNITA’ negli astrocitomi: densità cellulare polimorfismo cellulare atipie nucleari presenza di mitosi in numero elevato zone di necrosi aree emorragiche proliferazione vascolare (% rigonfiamento endoteliale)

Nel glioblastoma vi sono:

=>Rigonfiamento endoteliale
=>Vasi contorti (a volte aspetto glomerulare)
=>Cellule giganti neoplastiche
=>Elevata quota mitotica
=>Prognosi infausta
=>Necrosi ed emorragia

Medulloblastoma: è un tumore maligno (neuroectodermico primitivo) a sede quasi esclusivamente cerebellare, che nella stragrande maggioranza dei casi colpisce i bambini, tanto da essere il più frequente tumore cerebrale in età infantile. L’istogenesi è controversa, un marker dei neuroni, la sinaptofisina, è positivo in questa neoplasia, e anche se il tumore può avere anche altre componenti di tipo mesodermico, l’origine neurogena è la più accreditata. Le cellule assomigliano a cellule dello strato dei granuli (capaci di differenziarsi in senso neuronale e gliale => bipotenti) del cervelletto, le quali sono migrate dall’esterno verso l’interno. Un arresto di tale migrazione sarebbe la causa della trasformazione a medulloblastoma. Si tratta di cellule neuroepiteliali piccole e linfocitosimili che possono poi differenziarsi in altre cellule, e la diagnosi di questo tumore non è quindi facile. Si pone la DD con il linfoma linfocitico e con le metastasi di microcitoma. Le cellule si dispongono a formare rosette (dette cellule di OMER-RITE), si differenziano in questo caso dalle c epiteliali in quanto sono sinaptofisina +. Ci sono anche cellule grandi con molte mitosi, ma il nucleo è sempre compatto e talora nucleolato. Scarsa la componente connettivale. La parte anteriore del verme è la sede più colpita, ed affacciandosi essa sul IV ventricolo le cellule si disperdono nel liquor dando metastasi amche midollari. Il trattamento si basa su rt locale e MS. In linea di massima è un tumore che non perdona, anche a distanza di 10-12 anni possono aversi metastasi extracraniche spontanee, vale a dire non causate da manovre tipo installazione di drenaggi liquorali (=metastasi in peritoneo) come avviene per altri tumori.

METASTASI: molti tumori danno metastasi sia agli emisferi che al cervelletto. In ordine di frequenza i tumori che metastatizzano al cervello sono:

1) Ca polmonare (& adenocarcinoma e microcarcinoma)
2) Ca mammario
3) Ca renale
4) Adenocarcinoma dell’apparato gastroenterico

I sarcomi raramente metastatizzano a livello cerebrale il melanoma invece frequentemente. Naturalmente a livello cerebrale i tumori primitivi sono rappresentati da cellule in grado di replicarsi => & gliomi derivati dalle cellule gliali. I gliomi derivano da astrociti oligodendrociti e cellule ependimali.
Poi vi sono il medulloblastoma che origina dalle cellule granulari del cervelletto. I neurinomi invece originano dalle cellile di Schwann.

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Deriva dalla proliferazione delle cellule di Schwann. Ha sede sia intracranica che spinale, si localizza più di frequente all’VIII nervo cranico, più di rado a V e IX. Molto vascolarizzato, colore giallastro al taglio e consistenza dura.
Istologicamente troviamo aree pallide e lasse accanto a aree compatte.
Questo tumore esiste in due varianti distinte:

– Tipo A di Antoni: vortici cellulari che formano corpi di Verokay, oppure aspetto a palizzata; cellule con nucleo fusato.

– Tipo B di Antoni: cellule tondeggianti schiumose (per degenerazione grassa), a nucleo rotondeggiante, somiglianti a oligodendrociti. Il loro aspetto viene anche detto “a nido d’ape” o “a uovo fritto”.

Tra i due tipi non esiste alcuna differenza prognostica. Alcuni neurinomi sono cistici. Sono tumori molto vascolarizzati, a volta i vasi hanno parete ispessita e la massa è simile ad un angioma. L’alto indice mitotico è segno di malignità. Con l’impregnazione argentica si evidenziano le cellule che producono collageno. La malignità è più probabile per i tumori spinali, mentre il tumore intracranico può anche essere multiplo.

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Deriva dalla proliferazione dell’epinevrio, è una miscela di tessuto nervoso e fibroso. Solitario o multiplo, come nella sindrome di Von
Recklinghausen, nella quale la cute ha caratteristico color caffelatte. A livello cutaneo, e non intracranico, può avvenire la trasformazione a neurofibrosarcoma, maligno.

EPENDIMOMA: ha una caratteristica istologica cioè forma un aspetto a coccarda attorno ai vasi cioè c’è una zona centrale con il vaso poi una zona vicina ricca di prolungamenti cellulare e poi una zona periferica con nuclei cellulari.
EPENDIMOMA MIXOPAPILLARE: costituisce il 5-10% di tutti i gliomi e colpisce il bambino e il giovane. E’ tipico della cauda, costituito da un asse centrale connettivale con stroma lasso e cellule ependimali LO stroma si colora con Alcian Blu. Se ha caratteri maligni => ependimoblastoma.

Tumori dell’ipofisi
Interessano per lo più l’adenoipofisi; si tratta, per la maggior parte, di adenomi i quali sono destruenti verso le strutture circostanti sul lungo periodo.
Riconosciamo tre tipi di adenomi:

Cromofobi: non assumono colorazioni in modo elettivo, il che non significa che non possano essere funzionanti. Possono formare gruppi solidi di cellule o strutture pseudofollicolari-acinose o avere forma papillare
Basofili: rari
Eosinofili: in genere producono somatostatina provocando gigantismo o acromegalia secondo l’età

Tumore perlaceo
Distinguiamo cisti epidermoidi (acquisite, sono vere cisti rivestite da epitelio, spesso di derivazione iatrogena) e dermoidi (vere cisti foderate di epitelio di rivestimento annessi compresi, non acquisite ma congenite, che sono teratomi della linea mediana). A livello di SNC non sono maligni al contrario di quanto avviene nell’ovaio.

Metastasi tumorali nel SNC
Per il 40% sono di derivazione polmonare, ma possono metastatizzare al cervello anche tumori di mammella, rene, prostata, coriocarcinomi, melanomi e tumori gastroenterici.

I caratteri che consentono di classificare le metastasi sono:

-uniche/multiple
-solide/cistiche

Può essere interessato anche il midollo spinale, come nel caso del K pancreatico.
Istologicamente i più comuni tumori di derivazione polmonare sono adenok o k squamocellulari. Non sempre però è possibile riconoscere l’istotipo. Possono essere interessati i plessi corioidei o le meningi ed in quest’ultimo caso avremo una leptomeningosi diffusa. Le metastasi da melanoma sono in genere multiple e rapidamente mortali, per cui la diagnosi è sempre postuma. Le cellule hanno un nucleolo prominente. A volte il melanoma può essere apigmentato, nel qual caso si utilizzano colorazioni che evidenziano la melanina. Un caso nel quale la metastasi non indica la malignità del tumore d’origine è il mixoma cardiaco.